Yeast/Thrush Check Sheet

以下に示したような場合は、自己判断が難しい、カンジダによる感染症でない可能性がある、他の基礎疾病が潜んでいる可能性がある等の理由により、本剤を使用してはいけないため、次の項目がひとつでも「Yes」に該当する場合は、必ず医師の診断を受けてください。

The following questions are required for you to legally purchase over-the-counter vaginal yeast infection medication.
The purpose of these questions is to determine whether there is any possibility that your symptoms and medical history leave doubt in the pharmacist's mind that your purchase of this medication is appropriate.

Q1. 今まで医師から膣カンジダの診断・治療を受けたことがない。
I have never received a formal diagnosis or treatment from a gynecologist for vaginal yeast infection.

YES, that is correct. I have never received formal diagnosis/treatment for yeast infection.
（はい、受けたことがない）

NO, I have in fact received formal diagnosis/treatment for yeast infection before.
（いいえ、受けたことがある）

Q2. 年齢は15歳未満または60歳以上ですか？
Are you under 15 or over 60 years of age?

※15才未満又は60才以上の人は使用できません。医師の診断・治療を受けてください。
Children under 15 and adults over 60 cannot use this medication. Please seek the medical advice of your gynecologist.

YES, I am under 15 or over 60 years of age.
（はい、15歳未満または、60才以上）

NO, I am over 15 or under 60 years of age.
（いいえ、15歳以上60才未満）

Q3. 妊婦または妊娠していると思われますか？
Are you currently pregnant or is there any possibility that you could be pregnant?

YES, I am pregnant or there is a possibility that I could be pregnant.
（はい、妊娠していると思う）

NO, I am not pregnant and there is no possibility that I could be pregnant.
（いいえ、妊娠していない）

Q4. カンジダ症の症状以外に次の症状がありますか？
Do you have any of the following additional (non-yeast infection) symptoms?

※発熱、悪寒、下腹部痛、背中や肩の痛み、色がついたまたは血に染まったまたは魚臭いおりもの、生理停止、腟からの不規則または異常な出血、腟または外陰部における潰瘍、浮腫またはただれ

※Fever, chills, abdominal pain, mid- or upper back pain, coloured, bloody, or fishy-smelling vaginal discharge, irregular periods (or absence of periods), abnormal vaginal bleeding, vulvar ulcers or swelling

YES, I have some or all of the symptoms listed.
（はい、下記症状がある）

NO, I have none of the symptoms listed.
（いいえ、下記症状がない）

Q5. 糖尿病と診断されていますか？
Do you have diabetes?

YES, I have diabetes.
（はい、診断されている）

NO, I do not have diabetes.
（いいえ、診断されていない）

Q6. ワルファリン等の抗凝血剤を服用していますか？
Do you take warfarin or any other type of blood thinner/ anti-coagulant?

YES, I take warfarin or other anti-coagulant.
（はい、服用している）

NO, I do not take warfarin or other anti-coagulant.
（いいえ、服用していない）

Q7. 以前に膣カンジダが発症してから2ヶ月以内である
Have you had a yeast infection within the last 2 months?

YES, I have had a yeast infection within the last 2 months.
（はい、以前に発症してから2ヶ月以内である）

NO, I have not had a yeast infection within the last 2 months.
（いいえ、以前に発症してから2ヶ月以上たっている）

Q8. 膣カンジダを頻繁に繰り返していますか？
Do you get frequent yeast infections?

(1～2ヶ月に１回または6ヶ月以内に2回以上)
(Once every 1~2 months/ 2 or more times every 6 months)

YES, I get frequent yeast infections.
（はい、発症している）

NO, I do not get frequent yeast infections.
（いいえ、発症していない）

Q9. 他の感染症の可能性がありますか？
Do you have or is there a possibility you have any other infections?

YES, I have or possibly have another infection.
（はい、他の感染症の可能性がある）

NO, I do not have and there is no possibility I have another infection.
（いいえ、他の感染症の可能性がない）

Q10. ミコナゾール硝酸塩製剤、オキシコナゾール硝酸塩、イソコナゾール硝酸塩などの抗真菌剤でアレルギー症状を起こしたことがありますか？

Have you ever had an allergic reaction to miconazole nitrate, oxiconazole nitrate, isoconazole nitrate, or any other antifungal medication?

YES, I have had an allergic reaction to one or more of the listed medications.
（はい、アレルギー反応を起こしたことがる）

NO, I have never had an allergic reaction to any of the listed medications.
（いいえ、アレルギー反応を起こしたことはない）

Q11. 次のいずれかの項目に該当するものがある。
Do any of the following apply to you?

医師の治療を受けている
I am currently receiving medical treatment for a condition or disease.

授乳中である
I am breastfeeding/nursing.

薬によりアレルギーを起こしたことがある
I have had allergic reactions to medications in the past.

本人又は家族がアレルギー体質である
Myself or a member of my immediate family has atopic syndrome (Atopy).

YES, one or more of the listed situations applies to me.
（はい、該当します）

NO, none of the listed situations apply to me.
（いいえ、該当しない）

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Candidal Vulvovaginitis (Yeast Infection/Thrush) Check Sheet
膣カンジダ再発セルフチェックシート

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